各市、縣（市、區(qū)）人力社保局，嘉興市社會保障事務(wù)局：
為貫徹落實黨的十八屆五中全會關(guān)于改革醫(yī)保支付方式的總體部署，促進醫(yī)療機構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，按照國家和省委深改組有關(guān)要求，現(xiàn)將基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點工作（以下簡稱按病種試點）有關(guān)事項通知如下：
一、工作目標
在總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上，選擇部分臨床診治方案成熟、實際就診人數(shù)較多的住院常見病種，試行按病種支付，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，主動控制醫(yī)療費用過快增長，力爭實現(xiàn)醫(yī)?；稹⑨t(yī)療機構(gòu)、參保人員三方共贏。
二、基本原則
（一）試點先行。選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控、費用穩(wěn)定的病種先行試點，按照先住院、后門診的原則，逐步擴大病種范圍。
（二）談判協(xié)商。按病種支付標準，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化診療方案、歷史運行數(shù)據(jù)等情況，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，在科學(xué)測算、專家論證基礎(chǔ)上，由醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商后確定。
（三）強化管理。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)參與按病種試點，逐步建立醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤、激勵與約束并重的機制。通過對醫(yī)療機構(gòu)按病種支付績效評估，公開醫(yī)療機構(gòu)試點病種個人負擔情況，進行定期排序，推動同等級醫(yī)療機構(gòu)同病、同質(zhì)、同價，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。
三、試點內(nèi)容
按病種支付是指醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T以病種的一次完整住院診療過程為支付單元，按預(yù)定標準向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的方式。
（一）試點范圍。各統(tǒng)籌區(qū)2016年年底前啟動按病種試點工作。原則上，選擇二級以上醫(yī)療機構(gòu)作為按病種試點單位，具體范圍由各統(tǒng)籌區(qū)自行確定。
（二）試點病種。按病種支付的病種，依據(jù)主要疾病診斷或主要治療方式進行分類管理。應(yīng)當以統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼為分類標準，非手術(shù)治療以主要治療要素為分類標準。選擇試點病種可參考2014年省廳印發(fā)的《按病種付費技術(shù)標準》、省本級首批按病種支付改革試點病種、寧波市首批按病種支付改革試點病種，以及衛(wèi)生計生部門已經(jīng)明確臨床路徑規(guī)范的病種。各地要在廣泛征求醫(yī)療機構(gòu)意見基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴大試點病種范圍，成熟一個納入一個。省廳編制的《浙江省按病種支付改革試點病種參考目錄》（118種），供各地參考。
（三）支付標準。病種醫(yī)保支付標準是醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫(yī)療機構(gòu)支付的預(yù)定標準，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術(shù)費、材料費、床位費等醫(yī)療費用，以及院內(nèi)、院外的會診費用，醫(yī)療機構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。超出醫(yī)保支付標準的床位費用，不納入按病種支付范圍。同一級別醫(yī)療機構(gòu)相同病種執(zhí)行統(tǒng)一的支付標準。三級醫(yī)療機構(gòu)的病種支付標準通過醫(yī)療機構(gòu)申報、專家論證和談判協(xié)商相結(jié)合方式確定；其他醫(yī)療機構(gòu)的病種支付標準參照三級醫(yī)療機構(gòu)標準下調(diào)一定比例后協(xié)商確定。
（四）支付范圍。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施。對于超出醫(yī)保支付范圍，其價格和療效具有明顯優(yōu)勢的藥品和診療項目，可納入按病種支付范圍。
（五）結(jié)算辦法。試點病種費用結(jié)算，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同承擔。按規(guī)定應(yīng)由參保人員個人支付的病種醫(yī)療費用，由患者在出院時與醫(yī)療機構(gòu)據(jù)實結(jié)算；病種支付標準與個人支付的差額部分，由醫(yī)保基金按規(guī)定予以補足。因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實際發(fā)生醫(yī)療費用明顯超出支付標準的病例，可申請退出按病種支付，仍按原結(jié)算方式支付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要重點加強對退出病例的事后審核。
四、工作要求
（一）明確職責分工。各級醫(yī)保行政部門負責制定本統(tǒng)籌區(qū)按病種試點方案，并做好指導(dǎo)監(jiān)督。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負責組織開展試點病種遴選、支付標準測算，并將按病種支付改革納入?yún)f(xié)議管理。各地在推進按病種支付方式改革過程中，要按照“三醫(yī)聯(lián)動”要求，主動加強部門間的溝通交流，形成多部門協(xié)同推進的良好局面。
（二）加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要廣泛吸收相關(guān)政府部門以及醫(yī)療保險、醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)方面的專家，科學(xué)設(shè)計按病種支付方式改革實施方案，根據(jù)重大政策調(diào)整、醫(yī)療成本變化、新藥新技術(shù)應(yīng)用等因素，及時調(diào)整相關(guān)病種的支付標準。醫(yī)療機構(gòu)要落實專門部門負責按病種試點具體實施工作，規(guī)范住院病案首頁的填報、病例申報、支付范圍和醫(yī)保結(jié)算等事項，鼓勵探索臨床醫(yī)生績效分配和按病種支付入組率掛鉤的工資激勵政策，積極引導(dǎo)臨床醫(yī)生按臨床路徑施治，加強診療服務(wù)行為的監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制。
（三）加強政策宣傳。實施按病種支付方式改革，有利于提高醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量，有利于更好地體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞動價值，有利于提高醫(yī)?；鹗褂每冃А８鞯匾訌娤嚓P(guān)政策宣傳，統(tǒng)一解釋口徑，及時答疑解惑，積極引導(dǎo)輿論，為按病種支付方式改革創(chuàng)造良好環(huán)境。
來源：浙江省人社廳
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