標簽：人力資源 醫(yī)療保險
各縣(市)區(qū)人力資源和社會保障局、高新區(qū)社會事業(yè)局:
現(xiàn)將《濟南市基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療機構(gòu)定點協(xié)議管理辦法》印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。
濟南市人力資源和社會保障局
2016年6月29日
濟南市基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療機構(gòu)定點協(xié)議管理辦法
第一條 為建立公平、公正、公開的醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險定點協(xié)議管理制度，根據(jù)《濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法》和省人社廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕5號)，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診定點醫(yī)療機構(gòu)，是指符合基本醫(yī)療保險定點條件，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織評估確認并簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)的門診醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 門診醫(yī)療機構(gòu)申請基本醫(yī)療保險定點應(yīng)具備以下條件：
(一)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，正常經(jīng)營6個月以上且主營業(yè)務(wù)在基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)，診療技術(shù)符合規(guī)定且療效確切。醫(yī)療機構(gòu)科室、人員、設(shè)備、房屋等需達到《醫(yī)療機構(gòu)基本標準(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(1994)第30號)專科門診部設(shè)置標準，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)、口腔醫(yī)療機構(gòu)需分別達到《醫(yī)療機構(gòu)基本標準(試行)》相應(yīng)門診部設(shè)置標準。
執(zhí)行基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)優(yōu)先納入門診定點。
(二)嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策及我市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，并建立與基本醫(yī)療保險政策相適應(yīng)的各項管理制度，配備必要的管理人員。
(三)配備獨立的計算機信息管理系統(tǒng)且具備與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件。
(四)醫(yī)療機構(gòu)申請定點前及定點后，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員配備數(shù)量、專業(yè)技術(shù)職稱和執(zhí)業(yè)注冊地點，符合衛(wèi)計等行政部門規(guī)定的標準,其中具有穩(wěn)定勞動關(guān)系的各類人員(含第一注冊執(zhí)業(yè)地點在本醫(yī)療機構(gòu)的退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師)占按規(guī)定應(yīng)配備人員的比例不低于70%，全部人員簽訂勞動(聘用)合同并按規(guī)定繳納社會保險。
(五)社會信譽良好，兩年內(nèi)無違法、違規(guī)經(jīng)營行為，無提供虛假材料申請定點和因違規(guī)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議記錄。
第四條 具備條件的醫(yī)療機構(gòu)，可以向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請并提交下列材料：
(一)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件(營利性醫(yī)療機構(gòu)同時提供《營業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件)，法定代表人和負責人身份證明；
(二)醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
(三)經(jīng)營場所的房產(chǎn)證明或租賃協(xié)議；
(四)醫(yī)療機構(gòu)基本運行情況及可承擔基本醫(yī)療保險服務(wù)能力的材料；
(五)從業(yè)人員名冊，衛(wèi)生技術(shù)人員職稱資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；
(六)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他材料。
第五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)采取定期、集中的方式，每年一次集中受理醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點申請，將服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理，簽訂服務(wù)協(xié)議。工作程序為：發(fā)布通知、受理申請、組織評估、評估結(jié)果公示、公布定點名單、協(xié)商談判簽訂協(xié)議、備案。
第六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)制定評估方案并對外公布，評估方案包括標準、程序、規(guī)則等內(nèi)容。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可委托第三方開展醫(yī)保定點評估工作。
第七條 已受理的申請，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過組織專家評估或第三方評估等方式進行評估。評估包括材料評估、現(xiàn)場查驗和綜合評估。評估的主要內(nèi)容有：
(一)基本條件。包括從業(yè)資格、營業(yè)面積、科室設(shè)置、設(shè)備及服務(wù)設(shè)施配備情況等。
(二)信息系統(tǒng)。包括信息管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、電子病歷建設(shè)情況等。
(三)人員配備。包括人員配備數(shù)量、技術(shù)職稱、技術(shù)服務(wù)能力、執(zhí)業(yè)地點以及建立勞動(聘用)關(guān)系情況等。
(四)經(jīng)營狀況。包括持續(xù)經(jīng)營時間、業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格、社會信譽等。
(五)內(nèi)部管理。包括遵守醫(yī)療服務(wù)管理相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)定情況，內(nèi)部規(guī)章制度建設(shè)情況等。
第八條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，將符合標準的醫(yī)療機構(gòu)通過網(wǎng)站向社會公示，公示期7天；公示期滿后15個工作日內(nèi)確認是否定點。對未確認定點的，說明理由。
第九條 確認定點的醫(yī)療機構(gòu)，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議后向社會公布，并報社會保險行政部門。
第十條 服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)認真履行服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格、費用結(jié)算辦法、費用支付標準、費用審核、違約責任等，并明確醫(yī)護人員和醫(yī)保醫(yī)師的職責和義務(wù)等。
第十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核、監(jiān)管，健全醫(yī)保醫(yī)師管理、誠信服務(wù)信用等級等制度。
第十二條 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、經(jīng)營地址等發(fā)生變更時，應(yīng)在有關(guān)部門批準變更后的15日內(nèi)攜帶有關(guān)批準文件到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。
定點醫(yī)療機構(gòu)因買賣、轉(zhuǎn)讓等經(jīng)營主體發(fā)生變更時終止服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療機構(gòu)需重新申請定點。
定點醫(yī)療機構(gòu)上述事項非因買賣、轉(zhuǎn)讓發(fā)生變更時符合定點條件的，改簽服務(wù)協(xié)議，不符合定點條件的，終止服務(wù)協(xié)議。
定點醫(yī)療機構(gòu)因違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請變更信息。定點醫(yī)療機構(gòu)不按上述規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以停止其醫(yī)療保險費用結(jié)算。
第十三條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責市轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點評估和協(xié)議管理等工作，并將辦理情況和相關(guān)材料報市社會保險行政部門。
縣(市)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責縣(市)的醫(yī)保定點評估和協(xié)議管理等工作，并將辦理情況和相關(guān)材料報市社會保險行政部門和市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第十四條 本辦法自2016年8月1日起施行，有效期5年。
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