標簽：人力資源 醫(yī)療保險
各盟市人力資源和社會保障局，滿洲里市、二連浩特市人力資源和社會保障局：
2015年11月25日，《內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》（以下簡稱《醫(yī)保條例》）由內蒙古自治區(qū)十二屆人大常委會第十九次會議審議通過，自2016年1月1日起實施?！夺t(yī)保條例》的頒布實施，是深入貫徹落實《社會保險法》的具體體現(xiàn)，對于更好地維護職工、居民參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和享受醫(yī)保待遇的合法權益，共享改革發(fā)展成果，促進社會和諧穩(wěn)定，具有十分重要的意義。為做好《醫(yī)保條例》的宣傳工作，我們編寫了《〈內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例〉宣傳提綱》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請按照人力資源社會保障廳《關于認真做好〈內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例〉貫徹實施有關工作的通知》（內人社辦發(fā)〔2016〕33號）要求，認真組織學習，并結合實際做好《醫(yī)保條例》的宣傳工作。
各盟市在宣傳《醫(yī)保條例》活動中，要深入了解參保單位、參保職工、參保居民對貫徹落實《醫(yī)保條例》工作的意見和建議，注意總結和把握宣傳過程中成功有效的做法、經驗，及時研究出現(xiàn)的問題。重要情況及時向我廳報告。
聯(lián) 系 人：王玉蘭
聯(lián)系電話：（0471）6610125
來源：內蒙古自治區(qū)人力 資源和社會保障廳
2016年2月25日
《內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》宣傳提綱
2015年11月25日，《內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》（以下簡稱《醫(yī)保條例》）經內蒙古自治區(qū)第十二屆人民代表大會常務委員會第十九次會議審議通過，由內蒙古自治區(qū)第十二屆人民代表大會公告第十五號公布，自2016年1月1日起施行。《醫(yī)保條例》是《社會保險法》的重要配套法規(guī)，是我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)中的一件大事。它的頒布實施，對依法規(guī)范我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務管理，加強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督，維護城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金安全，保障參保人員基本醫(yī)療權益，促進我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展具有重大的意義。
一、《醫(yī)保條例》頒布實施的重要意義
（一）《醫(yī)保條例》的頒布實施，是對《社會保險法》的細化
《社會保險法》對基本醫(yī)療保險作出了原則性規(guī)定，現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，是以政府或部門文件形式出現(xiàn)的，呈碎片化狀態(tài)，缺乏整體性和權威性?！夺t(yī)保條例》結合我區(qū)實際，對現(xiàn)行醫(yī)保政策進行了整合、規(guī)范、完善，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基本原則、覆蓋范圍、政府職責、籌資原則、待遇標準、監(jiān)督管理以及醫(yī)保關系群體的法律責任等上升到法律條款，這是對《社會保險法》有關規(guī)定的細化，是對《社會保險法》的全面貫徹實施。
（二）《醫(yī)保條例》的頒布實施，是推進法制醫(yī)保的重大舉措
十八屆四中全會提出依法治國的重大決定，加強醫(yī)保立法、推進法治醫(yī)保是建立更加公平可持續(xù)的基本醫(yī)療保險制度的根本途徑和保障。《醫(yī)保條例》制定了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的宏觀目標，規(guī)定了基本醫(yī)療保障水平與經濟發(fā)展水平、公共投入水平相適應的原則，建立了基本醫(yī)療保險體系考核、評價、問責機制等監(jiān)督管理措施，對依法推進基本醫(yī)療保險制度建設、規(guī)范醫(yī)保關系、強化醫(yī)保監(jiān)督、實現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)的全面協(xié)調可持續(xù)發(fā)展提供了法律保障。
（三）《醫(yī)保條例》的頒布實施，是規(guī)范醫(yī)保監(jiān)督、維護參保人合法權益的內在要求
隨著全民醫(yī)保的建立，我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度已實現(xiàn)對城鎮(zhèn)人口的全覆蓋，但現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策仍然存在統(tǒng)籌地區(qū)政策不統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險關系各成員的權力義務責任劃分不夠清晰，對違規(guī)行為的處罰措施不具體、力度不夠等問題，一方面制約了流動人員醫(yī)療保險關系轉移和異地就醫(yī)直接結算，另一方面監(jiān)督管理力度不夠，導致違規(guī)違法行為逐年增多，醫(yī)療保險基金風險也逐年增加。《醫(yī)保條例》的頒布實施，對實現(xiàn)全區(qū)醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理、強化醫(yī)保關系群體的權力義務、打擊醫(yī)療保險領域的違法行為，維護參保人員合法權益具有重要意義。
二、《醫(yī)保條例》的主要內容
（一）規(guī)定了城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度框架
《醫(yī)保條例》規(guī)定，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（二）規(guī)定了制度覆蓋范圍
1．國家機關、社會團體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工、個體工商戶及其從業(yè)人員，應當參加職工基本醫(yī)療保險。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。
2．城鎮(zhèn)各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、非從業(yè)城鎮(zhèn)常住居民可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
3．外國人在自治區(qū)內就業(yè)的、失地農牧民等特殊群體，參加職工基本醫(yī)療保險，執(zhí)行現(xiàn)行相關政策。
（三）規(guī)定了各級人民政府和相關職能部門在推進城鎮(zhèn)醫(yī)保制度建設中的職責
1．旗縣級以上人民政府將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃，多渠道籌集醫(yī)療保險基金，政府負擔的基本醫(yī)療保險費列入財政預算，按時足額撥付到位。
2．自治區(qū)人民政府根據經濟社會發(fā)展情況確定、調整政府補貼總體水平，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據當地實際情況確定和調整具體補貼標準。
3．旗縣級以上人民政府醫(yī)療保險行政部門負責本行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理工作，醫(yī)療保險經辦機構具體承辦城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險事務。
4．明確了財政部門、地稅部門、審計部門有關城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作職責及發(fā)展改革、民政、衛(wèi)計委、食品藥品、公安、教育等相關部門的監(jiān)督管理職責。
（四）《醫(yī)保條例》遵循的基本原則
1．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，遵循享受待遇權利與履行繳費義務相對應、保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則。
2．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的籌集和使用實行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金籌資標準應當與當地經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、參保人員的基本醫(yī)療需求等相適應。
（五）規(guī)定了基本醫(yī)療保險基金的來源和籌資標準
1．基金來源。規(guī)定了旗縣級以上人民政府要多渠道籌集城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金，明確了基金的籌資渠道及用人單位、個人和政府在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的責任。具體是：
第一，規(guī)定職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。
第二，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。
2．籌資標準。由于各統(tǒng)籌地區(qū)經濟發(fā)展水平不同，醫(yī)療服務能力和醫(yī)療消費水平也存在一定的差距，本條例對職工基本醫(yī)保繳費比例限定了最低標準，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費比例作了原則性規(guī)定，具體是：
第一，自治區(qū)職工基本醫(yī)保最低繳費比例，用人單位最低繳費比例為6%，職工個人為2%。
條例明確了靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險時可根據自身經濟情況選擇全額繳費和部分繳費，享受不同待遇；失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間參加職工基本醫(yī)療保險應繳納的醫(yī)療保險費由失業(yè)保險費支付，個人不繳費；對企業(yè)轉制、破產時繳納職工基本醫(yī)療保險費提也出具體要求。
第二，依據《社會保險法》，考慮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準有逐步提高的空間和必要，本條例明確了居民醫(yī)?；I資比例為：成年人按統(tǒng)籌地居民可支配收入的2%左右，未成年人按1%左右繳納。
（六）規(guī)定了基本醫(yī)療保險待遇原則和范圍、條件
1．條例明確了自治區(qū)醫(yī)療保險行政部門負責制定和調整自治區(qū)基本醫(yī)療保險“三個目錄”。
2．建立了基本醫(yī)療保險費用直接結算制度和異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
3．為確保職工醫(yī)保基金的收入規(guī)模和適當積累，增強基金的保障能力，降低因人口老齡化加劇給醫(yī)?；鹬Ц对斐傻膲毫?，本條例對繳費年限作如下規(guī)定：
第一，最低繳費年限統(tǒng)一設定為25年。
第二，視同繳費年限未作統(tǒng)一明確。
第三，中斷繳費的，補繳后繳費年限連續(xù)計算。
第四，規(guī)定本條例實施前已參保的人員，繳費年限仍執(zhí)行各地原有最低繳費年限政策，條例實施后參保的職工執(zhí)行本條例規(guī)定的繳費年限。
4．規(guī)定了職工在統(tǒng)籌地區(qū)內不同單位流動的，實際繳費年限合并計算，跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，醫(yī)保關系隨本人轉移接續(xù)，繳費年限累計計算。
（七）明確了基本醫(yī)療費征收主體和部門之間的協(xié)調配合
為加強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金管理，本條例明確稅務部門為基本醫(yī)療保險費征收主體。
一是規(guī)定了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費由地稅部門統(tǒng)一征收，地稅部門應當按醫(yī)療保險經辦機構核定的繳費基數足額征繳醫(yī)療保險費。
二是明確了城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金實行財政專戶存儲。
三是要求地稅部門應當及時與財政、醫(yī)保經辦機構傳遞票據，核定繳費數額，確保醫(yī)?；鹫魇諟蚀_、安全。
（八）規(guī)定了基本醫(yī)療保險基金的構成、使用范圍和管理要求
1．基金構成
第一，條例規(guī)定職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶，單位繳納的醫(yī)療保險費按比例計入個人帳戶，其余計入統(tǒng)籌基金。
第二，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建立統(tǒng)籌基金，不建個人帳戶。
2．使用范圍
第一，條例規(guī)定統(tǒng)籌基金主要用于參保人員住院、門診搶救、門診特殊慢性病等醫(yī)療支出。
第二，個人帳戶用于支付參加職工基本醫(yī)療保險參保人員門診就醫(yī)、住院費用的自付部分或者在定點零售藥店購藥等費用的支出。
3．管理要求
第一，規(guī)定了參加職工基本醫(yī)療保險人員在跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，個人帳戶可以轉移使用，無法轉移使用的，余額退還本人。統(tǒng)籌基金不予轉移、退還。
第二，規(guī)定了參加職工基本醫(yī)療保險人員死亡的，其個人帳戶余額可以一次性支付給其法律認可的繼承人。
第三，規(guī)定了基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍：基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準之外的醫(yī)療費用；應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的；國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的費用。
第四，按照《社會保險法》的規(guī)定，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權依法向第三人追償。第四，按照《社會保險法》的規(guī)定，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權依法向第三人追償。
（九）強化了用人單位在繳納職工基本醫(yī)療保險費時的責任
1．用人單位的原因，其未按照本條例規(guī)定為職工繳納基本醫(yī)療保險費期間，職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由該用人單位按本條例規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險待遇標準負擔。
2．用人單位在依法轉制、合并、分立、轉讓時，承繼單位應當繼續(xù)履行原用人單位的醫(yī)療保險繳費義務。用人單位解散、破產、關閉的，應當優(yōu)先安排清償欠繳職工基本醫(yī)療保險費。
3．用人單位不能按期辦理繳費申報的，有法定不可抗力情形，可延期申報、不可抗力情形消除后，應及時向醫(yī)療保險經辦機構報告。
（十）明確醫(yī)保經辦服務機構、定點服務機構的職責
為規(guī)范醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店服務管理，維護參保人的利益，條例作了以下規(guī)定：
1．醫(yī)療保險經辦機構的服務職責：承辦醫(yī)療保險參保登記、關系轉移接續(xù)工作；核定繳費基數、編制基金預算、決算報表，負責基金的收支核算工作；負責轉診轉院、門診特殊慢性病、異地就醫(yī)管理的經辦工作；負責與統(tǒng)籌區(qū)內有資質的醫(yī)療機構、零售藥店簽訂協(xié)議，開展定點服務管理工作；按照規(guī)定審核、支付醫(yī)療保險費用，負責基本醫(yī)療保險制度運行情況的統(tǒng)計分析等業(yè)務工作；法律法規(guī)規(guī)定的職責。
2．定點醫(yī)療機構職責：核實城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險就診患者的真實身份；為參?；颊咛峁┙】到逃⒄咦稍?、診療項目的解答；按照國家和自治區(qū)制定的醫(yī)療技術標準和操作規(guī)范為參?；颊咛峁┰\治服務；執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準;基本醫(yī)療保險制度和服務協(xié)議規(guī)定的其他職責。
3．定點零售藥店應職責：執(zhí)行國家和自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和藥品營銷政策，配合做好業(yè)務咨詢；指定專人、開設窗口，配合醫(yī)療保險經辦機構開展醫(yī)療保險服務；營業(yè)期間至少有一名藥劑師在崗，做到供藥安全有效；基本醫(yī)療保險制度和服務協(xié)議規(guī)定的其他職責。
（十一）細化了醫(yī)保監(jiān)督
加強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理，維護社會保險基金安全，條例從行政監(jiān)督、部門監(jiān)督、社會監(jiān)督等方面，建立了比較完善的醫(yī)療保險監(jiān)督體系。
第一，規(guī)定旗縣級以上人民政府醫(yī)療保險行政部門為行政監(jiān)督的主體，負責對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理、投資運營和經辦服務等情況進行監(jiān)督檢查，對存在問題的，要提出整改意見，依法做出處理決定或向有關行政部門提出處理建議。
第二，明確財政部門、審計機關應按照各自職責，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營實施監(jiān)督。
第三，要求統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保險基金的監(jiān)督。一是成立由用人單位代表、參保人員代表、工會代表及專家等組成醫(yī)療保險監(jiān)督委員會。醫(yī)療保險監(jiān)督委員會要掌握、分析醫(yī)保基金收支、管理和投資運營情況，對基本醫(yī)療保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。二是旗縣級以上人民政府應當建立和完善基本醫(yī)療保險誠信體系，發(fā)揮社會監(jiān)督作用，有效規(guī)范基本醫(yī)療保險用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及工作人員的行為。三是明確任何組織和個人都有權對基本醫(yī)療保險用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員的違規(guī)、欺詐、騙取醫(yī)療保險基金等行為進行舉報、投訴。
（十二）規(guī)定了醫(yī)保關系主體的法律責任
按照《社會保險法》的要求，規(guī)定了醫(yī)保關系主體違反本條例行為所應承擔的法律責任，主要是：
1．用人單位違反《醫(yī)保條例》的法律責任是：
第一，單位或者個人違反本條例規(guī)定隱匿、轉移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由醫(yī)療保險行政部門、財政部門、審計機關責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二，用人單位未為其職工參加職工基本醫(yī)療保險的，由醫(yī)療保險行政部門責令限期參保；逾期不參保的，對用人單位處應繳基本醫(yī)療保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。
第三，用人單位未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，由地稅部門責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由地稅部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。
2．醫(yī)療經辦機構違反《醫(yī)保條例》的法律責任是：醫(yī)療保險經辦機構或者其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；造成當事人經濟損失的，依法承擔賠償責任：不按照規(guī)定管理醫(yī)療保險個人權益記錄的，包括未按照規(guī)定保存用人單位及其職工的繳費記錄和享受待遇情況的；不按照規(guī)定核定和支付基本醫(yī)療保險待遇的；與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂服務協(xié)議時，收受當事人財物的；泄露參保人隱私的；其他違反法律、法規(guī)的情形。
3．定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反《醫(yī)保條例》的法律責任是：定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
4．參保人員違反《醫(yī)保條例》的法律責任是：參保人員有以下行為的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：為他人非法獲取基本醫(yī)療保險待遇提供便利；冒用他人社會保障卡或者偽造、變造社會保障卡、處方、病歷等資料，非法獲取基本醫(yī)療保險待遇；以牟利為目的變賣基本醫(yī)療保險基金支付的藥品、醫(yī)用材料等；其他騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為。
三、條例未作統(tǒng)一規(guī)定的內容
基于我區(qū)基本醫(yī)療保險體系仍然是盟市級統(tǒng)籌，一些盟市經濟基礎比較落后，統(tǒng)籌地區(qū)差異較大，《醫(yī)保條例》對部分內容未做統(tǒng)一規(guī)定，保持了必要的靈活性。
1．統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據本地區(qū)經濟社會發(fā)展水平，在條例規(guī)定的范圍內確定職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體繳費標準。
2．統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，確定醫(yī)保待遇的起付標準、最高支付限額及支付比例等。
3．由于各統(tǒng)籌地區(qū)對新參保人員享受待遇的準入期制度政策不統(tǒng)一，條例未對準入期做統(tǒng)一規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)可根據當地實際情況確定。參保人員中斷繳費后重新繳費是否設立等待期，由統(tǒng)籌地區(qū)結合誠信體系建設，根據參保單位和參保人員的誠信記錄等情況設定。
咨詢電話
400-699-7800
咨詢郵箱
news@blueseahr.cn
客服質量反饋郵箱
bs-qc@blueseahr.cn
