標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)療保險
根據(jù)我省行政規(guī)范性文件制定管理的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《浙江省基本醫(yī)療保險違規(guī)處理暫行辦法》予以公布，征求公眾意見。如有修改意見或建議，請于2016年1月8日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至浙江省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處。
來源：浙江省人力資源和社會保障廳
2016年1月5日
浙江省基本醫(yī)療保險違規(guī)處理暫行辦法（征求意見稿）
第一條 為保障基本醫(yī)療保險制度運行秩序和基金安全，維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《勞動保障監(jiān)察條例》、《社會保險稽核辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于對本省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）、基本醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點零售藥店）、參保個人、用人單位等遵守本省基本醫(yī)療保險各項規(guī)定情況實施監(jiān)督管理的活動。
本辦法所稱的基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險以及其他基本醫(yī)療保險等。由人力社保部門管理的醫(yī)療專項經(jīng)費，可參照本辦法。
第三條 各級社會保險行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的監(jiān)督管理工作。
各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險的日常審核管理工作，并履行以下職責(zé)：
（一）對用人單位參加醫(yī)療保險和參保人享受基本醫(yī)療保險待遇的情況進(jìn)行日常審核檢查;
（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常審核檢查;
（三）受社會保險行政部門委托處理基本醫(yī)療保險違規(guī)行為；
（四）受理基本醫(yī)療保險違規(guī)行為的舉報、投訴；
（五）獎勵舉報人；
（六）移交應(yīng)當(dāng)由其他相關(guān)職能部門處理的基本醫(yī)療保險違規(guī)違法案件；
（七）聘請社會中介機構(gòu)對被調(diào)查對象的財務(wù)狀況、工資支付、繳納醫(yī)療保險費等情況進(jìn)行審計，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)療保險基金使用情況進(jìn)行審計；聘請醫(yī)療專家或者具有資質(zhì)的鑒定機構(gòu)、專業(yè)人員對被調(diào)查對象的醫(yī)療行為、標(biāo)準(zhǔn)提出咨詢建議。
第四條 各基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)稽核人員進(jìn)行現(xiàn)場檢查時，稽核人員不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)主動出示行政執(zhí)法證件。
第五條 用人單位應(yīng)按照《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《浙江省社會保險費征繳辦法》等的規(guī)定，為本單位職工辦理基本醫(yī)療保險，并繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位不得有下列行為：
（一）出具虛假的備案材料、勞動關(guān)系或財務(wù)報表等證明材料，騙取基本醫(yī)療保險待遇的；
（二）未如實申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料的，導(dǎo)致未按時足額繳納社會保險費的；
（三）偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險繳費有關(guān)的賬冊、材料或者不設(shè)賬冊，導(dǎo)致未按時足額繳納社會保險費的；
（四）其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)，導(dǎo)致未按時足額繳納社會保險費的。
第六條 參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或定點零售藥店購藥時，應(yīng)當(dāng)出示本人的醫(yī)療保險證（卡）。
參保人員應(yīng)履行誠信義務(wù)，不得有下列行為：
（一）將本人的醫(yī)療保險證（卡）出借或者轉(zhuǎn)讓給他人使用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
（二）通過重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病史等手段，重復(fù)配購藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料，騙取基本醫(yī)療保險待遇的；
（三）冒用他人醫(yī)療保險證（卡）就診、購藥，騙取基本醫(yī)療保險待遇的；
（四）偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療票據(jù)，騙取基本醫(yī)療保險待遇的；
（五）轉(zhuǎn)賣由基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或診療項目，騙取基本醫(yī)療保險待遇的；
（六）其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。
第七條 定點零售藥店及其工作人員在銷售藥品時，應(yīng)當(dāng)查驗參保人員的基本醫(yī)療保險證（卡），審閱病歷記載，根據(jù)病情需要配售非處方藥品，或者按照定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方配售藥品，并在病歷上記載。
在醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議履行期間，定點零售藥店不得有下列行為：
（一）違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
（二）違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
（三）用醫(yī)療保險基金支付的價格高于同品種現(xiàn)金購買價格的；
（四）將生活用品、保健滋補品等非藥類物品或非醫(yī)療保險支付的藥械串換為基本醫(yī)療保險費用結(jié)算范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；
（五）偽造、變造外購處方或通過編造虛假的購藥記錄等手段，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；
（六）私自將非定點零售藥店接入基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；
（七）其他違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在接診時，應(yīng)當(dāng)校驗參保人員的基本醫(yī)療保險證（卡），審閱病歷記載，根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查、確定治療方案，按照處方管理規(guī)定開具處方，并將診治情況記載于病歷。
在醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議履行期間，定點醫(yī)療機構(gòu)不得有下列行為：
（一）采用為參保人員重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
（二）違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
（三）違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
（四）超過物價規(guī)定的診療項目、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料價格進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
（五）違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，將基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的費用納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；
（六）偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或者提供虛假醫(yī)療費用結(jié)算報表、憑據(jù)，騙取基本醫(yī)療保險基金支出；
（七）私自將非定點醫(yī)療機構(gòu)或非備案醫(yī)療站點接入基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，騙取基本醫(yī)療保險基金支出；
（八）其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）應(yīng)按基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，建立符合基本醫(yī)療保險制度運行的信息管理系統(tǒng)，并對藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料等實行信息化管理，及時、準(zhǔn)確上傳基本醫(yī)療保險費用結(jié)算等相關(guān)信息。
定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，建立健全符合基本醫(yī)療保險制度運行的醫(yī)療保險管理制度，配備必要的管理人員，并對本單位執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)定的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保險基金使用情況進(jìn)行日常審核檢查時，被檢查單位應(yīng)提供與日常審核檢查有關(guān)的文件材料、數(shù)據(jù)及其他材料，不得拒絕、阻礙；不得轉(zhuǎn)移、隱瞞、銷毀有關(guān)材料。
第十條 基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)師）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定，履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，規(guī)范診療行為。相關(guān)具體規(guī)定按《浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》執(zhí)行。
第十一條 基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和政策規(guī)定履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，公開經(jīng)辦程序，審核支付醫(yī)療費用，全面履行經(jīng)辦管理職責(zé)。
基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：
（一）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段，騙取基本醫(yī)療保險基金支出；
（二）擅自減免或者未按規(guī)定程序核銷參保單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費；
（三）擅自更改基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，或者不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)；
（四）泄露用人單位和參保人員個人信息；
（五）利用職務(wù)和工作便利謀取私利；
（六）其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為。
第十二條 違反本辦法第五條第二款第（一）項規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
違反本辦法第五條第二款第（二）、（三）、（四）項規(guī)定的，未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由社會保險行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
第十三條 違反本辦法第六條第二款第（一）、（二）項規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回。
違反本辦法第六條第二款第（三）、（四）、（五）、（六）項規(guī)定的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金支出，并處騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
參保人員涉嫌違反本辦法第六條規(guī)定的，在調(diào)查、處理期間，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以改變其基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算安全。
第十四條 違反本辦法第七條第二款第（一）、（二）項規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回，并按照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的規(guī)定追究相應(yīng)的責(zé)任。
違反本辦法第七條第二款第（三）項規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)移送物價主管部門處理。
違反本辦法第七條第二款第（四）、（五）、（六）、（七）項規(guī)定的，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。
定點零售藥店涉嫌違反本辦法第七條規(guī)定的，在調(diào)查、處理期間，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停協(xié)議的履行。
第十五條 違反本辦法第八條第二款第（一）、（二）、（三）、（四）項規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回基本醫(yī)療保險基金，并按照基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的規(guī)定追究相應(yīng)的責(zé)任。
違反本辦法第八條第二款第（五）、（六）、（七）、（八）項規(guī)定的，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)依法取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
定點醫(yī)療機構(gòu)涉嫌違反本辦法第八條規(guī)定的，在調(diào)查、處理期間，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以協(xié)議的履行。
第十六條 違反本辦法第九條規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正，處以500元以上1000元以下罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除定點服務(wù)協(xié)議。
第十七條 基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師違反本辦法第十條規(guī)定的，根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定處理。
第十八條 違反本辦法第十一條第二款第（一）項規(guī)定的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
違反本辦法第十一條第二款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項規(guī)定的，由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令限期改正，追繳應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費或者追回已支付的基本醫(yī)療保險基金；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；有違法所得的，沒收違法所得；給參保單位或個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
第十九條 鼓勵單位和個人對違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的行為進(jìn)行舉報。相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)為舉報人保密；對舉報屬實，為查處重大違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)或者規(guī)章的行為提供主要線索和證據(jù)的舉報人，給予獎勵。
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