標簽：人力資源 醫(yī)保
各市（地）人力資源和社會保障局，省農(nóng)墾總局人力資源和社會保障局，省森工總局勞動和社會保障局，綏芬河市、撫遠縣人力資源和社會保障局：
為進一步深化我省公立醫(yī)院綜合改革，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，結(jié)合我省基本醫(yī)療保險開展的實際，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）精神和我省2015年關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，現(xiàn)就有關(guān)工作提出如下意見：
一、推動建立科學(xué)合理補償機制
在全省所有縣級公立醫(yī)院和試點城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外），對取消藥品加成而減少的合理收入部分的補償，改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，按照國家規(guī)定藥品加成率15%確定為醫(yī)院取消藥品加成后的合理收入。各市（地）在保證醫(yī)療保險基金可承受、總體上群眾負擔(dān)不增加的前提下，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，通過對醫(yī)療保險基金運行情況的科學(xué)測算，配合有關(guān)部門開展醫(yī)療服務(wù)價格形成機制改革。在降低藥品、高值醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等價格的同時，合理提高診療、手術(shù)、護理、床位、中醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)項目收費。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項目符合我省基本醫(yī)療保險診療項目規(guī)定的，按規(guī)定納入醫(yī)療保險支付范圍。在不增加參保人員負擔(dān)的前提下，各市（地）要做好醫(yī)保政策與醫(yī)改政策的銜接工作，穩(wěn)妥調(diào)整相關(guān)政策，推動建立科學(xué)合理的公立醫(yī)院綜合改革補償機制。
二、筑牢城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的保障基礎(chǔ)
各市（地）要進一步筑牢城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的保障基礎(chǔ)，不斷完善制度建設(shè)，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。加快推進和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)費用直接結(jié)算。逐步提升城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險保障績效水平，力爭城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到75%以上，明顯縮小政策范圍內(nèi)住院費用支付比例與實際住院費用支付比例間的差距。全面開展城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌工作，支付比例達到50%以上，探索開展職工門診統(tǒng)籌。年底前全面啟動城鎮(zhèn)居民大病保險工作，大病保險對患者經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用實際支付比例達到50%以上。給予中醫(yī)中藥一定的基本醫(yī)療保險報銷政策傾斜。加強基本醫(yī)療保險、居民大病保險和職工補充醫(yī)療保險等與醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險的制度銜接，切實減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔(dān)。
三、深化醫(yī)療保險支付方式改革
各市（地）要按照《黑龍江省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付制度改革指導(dǎo)意見》（黑人社發(fā)〔2014〕38號）精神，根據(jù)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金規(guī)模，強化基金預(yù)算管理，因地制宜選擇與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的付費方式，不斷提高醫(yī)療保險付費方式的科學(xué)性，提高基金績效和管理效率。積極推進總額控制下的復(fù)合付費方式改革，探索開展以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)和試點城市區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。按照國家和省的有關(guān)規(guī)定，積極推進藥品價格改革，研究制定符合當(dāng)?shù)貙嶋H的藥品醫(yī)療保險支付標準，在新的醫(yī)療保險藥品支付標準制定公布前，醫(yī)療保險基金暫按現(xiàn)行政策支付。
各市（地）要加強對公立醫(yī)院改革前后醫(yī)療費用變化情況的監(jiān)測，適時調(diào)整醫(yī)療保險付費方式，使醫(yī)療保險付費方式與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整相銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的引導(dǎo)、調(diào)控與監(jiān)督制約作用，有效控制成本。
四、強化協(xié)議管理和監(jiān)控作用
各市（地）要在實施基金總額控制管理的同時，積極推動建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔(dān)機制。通過談判確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標準和服務(wù)質(zhì)量要求，并在協(xié)議內(nèi)容上進一步加以落實，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為、提高服務(wù)質(zhì)量；探索建立“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”機制，在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，逐步形成費用超支由醫(yī)療機構(gòu)主要分擔(dān)，基金結(jié)余主要用于獎勵醫(yī)療機構(gòu)的機制。
要進一步加強信息系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，建立醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控系統(tǒng)，及時向定點醫(yī)療機構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，實現(xiàn)事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。逐步將醫(yī)療保險對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，重點防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準、服務(wù)提供不足、推諉重癥患者以及醫(yī)藥費用不合理上漲等損害參保人員利益的行為。
五、促進形成分級診療格局
各市（地）要根據(jù)分級診療制度，進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險適應(yīng)分級診療的差別化支付政策，加大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付政策向基層傾斜的力度，適當(dāng)拉開起付線和支付比例差距。對未按轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計算起付線。主動引導(dǎo)醫(yī)療資源配置，促進形成分級診療格局。
各市（地）要積極鼓勵支持發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體，及時將已取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且自愿申請為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)全部納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點范圍，同時完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理運行機制，推動雙向轉(zhuǎn)診順暢對接，促進形成分級診療格局。
六、切實營造良好改革氛圍
推進公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的“重頭戲”，是我們共同的使命和任務(wù)，各市（地）一是要加強組織領(lǐng)導(dǎo)。立足醫(yī)改全局，統(tǒng)籌謀劃；明確目標任務(wù)，精心部署；按照職責(zé)分工，密切配合，最大限度地發(fā)揮城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險對于促進公立醫(yī)院綜合改革的積極作用。二是要加強政策銜接。要緊密結(jié)合基金運行的實際情況，在深入調(diào)研分析的基礎(chǔ)上，因地制宜地支持公立醫(yī)院綜合改革工作；在制定醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付、分級診療等政策時要相互銜接。三是要加強宣傳引導(dǎo)。公立醫(yī)院綜合改革工作政策性強、情況復(fù)雜、涉及面廣，各市（地）要結(jié)合醫(yī)療保險工作實際，深入細致地搞好政策解讀，加強輿論宣傳引導(dǎo)，爭取各方面的理解和支持，營造良好的改革氛圍，積極跟進，主動作為，協(xié)同做好公立醫(yī)院綜合改革工作。
來源：黑龍江省人力資源和社會保障廳
2015年10月9日
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