標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)療保險
各市、縣（市、區(qū)）人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生委、物價局：
為深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費用的制約作用，提高基金使用效率，根據(jù)《省委省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系的意見》（蘇發(fā)﹝2015﹞3號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)﹝2015﹞38號）的要求，結(jié)合實際提出如下意見。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)任務(wù)和基本原則
全省各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合基金收支預(yù)算管理，全面開展醫(yī)療保險付費總額控制，到2015年底，覆蓋區(qū)域內(nèi)50%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，并逐步擴大到所有定點醫(yī)療機構(gòu)。積極推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，總結(jié)推廣病種分值付費，大力推行住院、門診大病按病種付費，有條件的地區(qū)，按病種付費的病種力爭達到100個。建立健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔(dān)機制，到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付制度。
城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革的基本原則是：（一）科學(xué)合理?？傤~控制指標(biāo)和病種支付標(biāo)準(zhǔn)要以定點醫(yī)療機構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和基金預(yù)算為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌考慮成本上漲、基金收支、醫(yī)療服務(wù)變化及分級診療和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展等情況，進行科學(xué)測算并合理確定。（二）總額控制。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員基本醫(yī)療需求，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費用過快增長。（三）激勵約束。建立結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔(dān)的激勵約束機制，完善監(jiān)督考核辦法，提高定點醫(yī)療機構(gòu)控制成本和規(guī)范醫(yī)療行為的主動性、積極性。（四）談判協(xié)商。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，通過談判合理確定總額控制指標(biāo)、病種支付標(biāo)準(zhǔn)以及按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵指標(biāo)。（五）強化管理。全面推進醫(yī)療保險智能監(jiān)控，發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)控作用，維護參保人員權(quán)益，確保付費方式改革后醫(yī)療服務(wù)水平不降低、質(zhì)量有保障。
二、深入開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險復(fù)合式支付方式改革
?。ㄒ唬┓€(wěn)妥實行基本醫(yī)療保險支付總額控制
1、合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制指標(biāo)。統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮三年以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍住院費用結(jié)算情況，結(jié)合年度基金收支預(yù)算安排，在按當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌集總額的5%提取風(fēng)險調(diào)劑金和當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額（不含參保單位和個人一次性預(yù)繳保費當(dāng)年分?jǐn)傄酝獠糠趾蛡€人賬戶劃撥費用）的10%左右預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，扣除異地就醫(yī)、大病保險、門診統(tǒng)籌等費用，綜合考慮各類支出風(fēng)險因素，合理確定住院醫(yī)療費用年度總控指標(biāo)。對次年住院醫(yī)療費用總控指標(biāo)的設(shè)定，要嚴(yán)格以上年住院費用預(yù)算控制額為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年基金收支和醫(yī)療費用合理增長等因素確定。在開展總控的同時，要維護參保人員基本權(quán)益，醫(yī)療機構(gòu)要將參保人員住院期間自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內(nèi)，不增加參保人員個人負(fù)擔(dān)。
2、細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制指標(biāo)和定點醫(yī)療機構(gòu)級別、類別、特點以及提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，結(jié)合醫(yī)藥分開、分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等因素，通過談判協(xié)商，合理分配各定點醫(yī)療機構(gòu)年度住院費用總控指標(biāo)。各定點醫(yī)療機構(gòu)總控指標(biāo)由基數(shù)和調(diào)整系數(shù)計算生成?？偪刂笜?biāo)基數(shù)是根據(jù)上年度定點醫(yī)療機構(gòu)總控預(yù)算指標(biāo)和實際執(zhí)行情況確定，調(diào)整系數(shù)應(yīng)綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次人頭比、次均費用增幅等因素確定。也可將高額醫(yī)療費用單列在總額控制指標(biāo)之外。首次實行總額控制的定點醫(yī)療機構(gòu)，可以該定點醫(yī)療機構(gòu)三年以上的醫(yī)療費用水平為基數(shù)，也可參照同級同類定點醫(yī)療機構(gòu)的平均醫(yī)療費用水平確定。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)于每個醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束后1-2個月內(nèi)通過談判協(xié)商將總額控制指標(biāo)細(xì)化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)（實行病種分值結(jié)算的地區(qū)除外）。并按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機構(gòu)的差別支付政策，注重向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，適應(yīng)分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
3、建立激勵約束機制。嚴(yán)格基金預(yù)算執(zhí)行力，強化總控約束力。按照結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔(dān)的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余資金額度與超支費用的處理和分擔(dān)辦法，增強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制責(zé)任，提高基金使用效率。對低于年度預(yù)算總額并完成規(guī)定服務(wù)量和指標(biāo)要求的，結(jié)余部分可由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)留用，用于抵沖下年度超總額控制指標(biāo)費用；對超出年度預(yù)算總額的合理醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構(gòu)共同承擔(dān)，具體分擔(dān)比例和范圍由各地在定點服務(wù)協(xié)議中予以明確，所需醫(yī)?；饛目己苏{(diào)劑金中予以解決。
?。ǘ┓e極開展基本醫(yī)療保險按病種付費
1、加快推進按病種付費。各地要選擇臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費用水平可考量的常見病、多發(fā)病，以及兒童白血病、先心病等重大疾病優(yōu)先開展按病種付費。鼓勵將一些在門診可以開展且比住院開展更方便的手術(shù)病種納入到按病種付費范圍，實施日間手術(shù)按病種付費。
2、合理確定病種結(jié)算指標(biāo)。對各級各類醫(yī)療機構(gòu)的病種付費標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)基金支付能力和以往規(guī)范治療費用情況，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)類型、等級、功能定位等因素統(tǒng)一談判商定。病種付費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)療費用支出水平、醫(yī)學(xué)科技發(fā)展、合理的臨床路徑等相關(guān)政策變化適時調(diào)整。
3、切實保障參保人員待遇水平。參?；颊邎箐N醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；颊邔嶋H報銷額不低于病種醫(yī)保結(jié)算價的80%和70%，患者只需交納個人支付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費用。
4、積極推廣總額控制下的病種分值結(jié)算。有條件的地區(qū)要將總額控制與病種分值付費相結(jié)合。病種分值付費是指統(tǒng)籌地區(qū)在確定本地區(qū)醫(yī)保基金年度總額控制指標(biāo)的同時，將每一住院病種確定相應(yīng)的分值，根據(jù)每月出院病種構(gòu)成情況及每一病種出院人次計算出總分值。年底清算時，以地區(qū)總額控制指標(biāo)除以地區(qū)實際發(fā)生的病種服務(wù)總分值得到每個分值的實際價值，并按照各個醫(yī)療機構(gòu)提供的分值向醫(yī)療機構(gòu)付費。開展病種分值付費的，不需要將總控指標(biāo)分解到各定點醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭。中醫(yī)院與同級西醫(yī)綜合醫(yī)院實行同一病種分值折算系數(shù)，合理確定同一病種不同等級醫(yī)療機構(gòu)分值折算系數(shù)，對特殊病例實行分值單議，確保分值確定和年終決算信息公開、流程透明。
?。ㄈ┲ν七M基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌按人頭付費
依托基層定點醫(yī)療機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實施按人頭付費。通過個人賬戶功能拓展等方式，逐步實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。健全居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，當(dāng)期用于門診統(tǒng)籌的資金約占當(dāng)年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金20%，門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭、按月下達到各定點醫(yī)療機構(gòu)。到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，簽約定點醫(yī)療機構(gòu)人頭付費總額與人頭數(shù)和人頭包干費相關(guān)。將基層醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、費用控制率等納入醫(yī)保結(jié)算考核激勵范圍，并控制在合理水平。發(fā)揮基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)守門人作用，鼓勵社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)之間開展預(yù)約掛號、預(yù)約分診工作，有序推動基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，簽約人員轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入簽約醫(yī)療機構(gòu)年度總決算。研究探索對簽約服務(wù)包有關(guān)支持措施。積極推動高血壓、糖尿病等慢性病管理進社區(qū)，提高保障績效。
?。ㄋ模┤嬉?guī)范基本醫(yī)療保險按項目付費
按項目付費是基本醫(yī)療保險付費的重要基礎(chǔ)。各地要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個人支付比例，拉開與其他藥品的支付比例檔次；適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)報銷比例。省各有關(guān)部門要加強合作，建立多部門藥品、醫(yī)療服務(wù)和耗材等相關(guān)信息交流共享機制、采集機制和評估機制，根據(jù)有關(guān)信息變化情況，及時維護和完善醫(yī)療保險“三個目錄庫”。按國家要求，探索建立藥品、耗材等支付標(biāo)準(zhǔn)的形成機制。加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加快實施醫(yī)療費用監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)，會同價格主管部門建立收費清單定期抽查制度，重點加強對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費用的審核，防止過度檢查、過度治療，防止醫(yī)療機構(gòu)分解項目，分解收費、亂收費。
積極協(xié)同推進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機制建立，實行差別化的醫(yī)保支付政策，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例；對嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線實行累積計算，由基層醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)的，其在基層醫(yī)療機構(gòu)收取的起付線累加到上級醫(yī)療機構(gòu)起付線中，由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)、治療的，免收基層醫(yī)療機構(gòu)住院起付線。
三、建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判機制
加快建立各類醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間公開、平等的談判協(xié)商機制和分擔(dān)機制，注重發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的主觀能動性。要通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機構(gòu)對付費方式改革的共識，體現(xiàn)總額控制指標(biāo)分配過程的公平性和科學(xué)性，提高年終考核清算的合理性，合理確定費用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在談判協(xié)商中要遵循公開、公平、公正的原則，應(yīng)在談判協(xié)商前向醫(yī)療機構(gòu)公開年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)算和總額付費方案，對談判的組織、管理、方式和糾紛處理方法等進行積極探索。要注重協(xié)商對象的代表性，有條件的地區(qū)可按級別、類型將醫(yī)療機構(gòu)分為若干組，通過醫(yī)療機構(gòu)推舉代表或發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會作用等進行組間和組內(nèi)討論，促進醫(yī)療機構(gòu)間公平競爭。
四、強化醫(yī)?；痤A(yù)算與執(zhí)行管理
完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理制度，在編制基本醫(yī)療保險收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進一步強化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算相結(jié)合，加強預(yù)算的執(zhí)行力度。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)近幾年當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算。市級統(tǒng)籌的地區(qū)還要在建立市級基金預(yù)算管理制度基礎(chǔ)上，根據(jù)市、縣（市、區(qū)）兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分級管理權(quán)限，對基金預(yù)算進行細(xì)化和分解。各地要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算安排，對執(zhí)行過程中，因重特大疾病醫(yī)療費用高導(dǎo)致預(yù)算難以執(zhí)行的，可以采取特例單議，適時調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)算指標(biāo)，減少醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算執(zhí)行偏差。同時，要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，強化預(yù)算的嚴(yán)肅性，在年底總額決算、考核激勵時必須嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計劃。
五、嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)的績效考評與監(jiān)管
逐步建立對總控實施情況績效考評辦法，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商將總額控制率、重復(fù)住院率、人次人頭比、個人負(fù)擔(dān)比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調(diào)查等納入績效考評指標(biāo)體系，防范推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個人負(fù)擔(dān)、虛報服務(wù)量等行為發(fā)生，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低。以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，加快智能監(jiān)控體系建設(shè)，合理確定監(jiān)控規(guī)則和閾值，加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，及時查處違規(guī)行為，不斷提高監(jiān)控質(zhì)量和效率。暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標(biāo)，加強重點風(fēng)險防范。要建立部門聯(lián)動工作機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。
六、提高醫(yī)保費用結(jié)算與基金使用效率
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，將總控指標(biāo)按月分解，并設(shè)立周轉(zhuǎn)金，按照定點服務(wù)協(xié)議的約定預(yù)付醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；?，以緩解醫(yī)療機構(gòu)資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，縮短結(jié)算周期，不斷提高基金撥付效率，實現(xiàn)醫(yī)保資金按月結(jié)算、年終清算。對于定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總控指標(biāo)的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總控指標(biāo)部分的合理醫(yī)療費用，按協(xié)議規(guī)定由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構(gòu)分擔(dān)。
七、加強醫(yī)保支付方式改革的組織領(lǐng)導(dǎo)
?。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。深化醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保障體系建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展的重要部分，要與醫(yī)療服務(wù)價格、公立醫(yī)院運行機制、分級診療等政策銜接。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要高度重視，把深化醫(yī)療保險支付方式改革放在建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系全局加以考量，納入醫(yī)改工作總體部署，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，深化政策研究，妥善方案制定，統(tǒng)籌各方力量，認(rèn)真加以推進，確保取得成效。
?。ǘ┞鋵嵅块T責(zé)任。各地人力資源社會保障部門要按此文件精神的要求，牽頭組織實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革工作，積極會同相關(guān)部門及所屬各縣（市、區(qū)）組織制定具體實施方案和配套措施，明確工作責(zé)任。衛(wèi)生計生部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，全面落實分級診療相關(guān)規(guī)定，切實加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，督查指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)配合推進醫(yī)保支付方式改革。價格主管部門要合理核定醫(yī)療服務(wù)價格，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。其他相關(guān)部門要密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革。
?。ㄈ┟鞔_時間要求。2015年三季度，南京、蘇州、鎮(zhèn)江、新沂、啟東和建湖6個深化醫(yī)改先行試點地區(qū)要按照本意見要求，率先出臺當(dāng)?shù)厣罨t(yī)保支付方式改革的政策文件；其他10個省轄市要抓緊研究制定深化支付方式改革政策措施。在2016年1月起所轄各縣（市、區(qū)）全面實施總額控制，有序推動按病種付費、按人頭付費等付費方式改革。
?。ㄋ模╅_展交流評估。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要注重不同地區(qū)、不同險種之間支付方式改革成果的交流，及時總結(jié)經(jīng)驗做法，加以推廣。要進行支付方式改革效果的評估，既要對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、參保人員健康水平進行縱向評估，也要與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估改革效果為完善政策提供支持。
（五）準(zhǔn)確引導(dǎo)輿論。各地要做好政策解讀，明確未來發(fā)展方向，堅持正確輿論引導(dǎo)，為改革推行營造良好的輿論氛圍。各地改革過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，各地要及時研究，妥善處理并報省相關(guān)部門。
來源：江蘇省人力資源和社會保障網(wǎng)
2015年8月3日
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